RADIOTERAPI PADA KANKER SERVIKS

Kanker serviks merupakan salah satu kanker terganas yang ada. Kanker serviks atau kanker leher rahim diberitakan sebagai penyebab kematian no. 1 di Indonesia. Setidaknya setiap 2 menit ada 1 orang di dunia yang meninggal karena kanker serviks. Oleh karena itu, diperlukan suatu metode untuk mengobatinya. Radioterapi merupakan salah satu metode yang dapat digunakan. Radioterapi merupakan terapi yang menggunakan radiasi pengion untuk mengobati kanker. Radiasi pengion tersebut dapat berasal dari sumber radioaktif maupun mesin linear accelerator. Metode radioterapi yang digunakan dapat berupa radioterapi eksternal ataupun brakiterapi. Dengan radioterapi ini diharapkan pasien dapat sembuh ataupun mengurangi rasa sakit pasien yang mengalami kanker.

Radioterapi adalah penggunaan radiasi pengion dalam upaya mengobati penderita kanker. Prinsip radioterapi adalah mematikan sel kanker dengan memberikan dosis yang tepat pada volume tumor/target yang dituju dan menjaga agar efek radiasi pada jaringan sehat disekitarnya tetap minimum. Radiasi akan merusak sel-sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel-sel kanker akan terhambat. Tujuan radioterapi adalah untuk pengobatan secara radikal, sebagai terapi paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. Dengan terapi yang dilakukan maka akan semakin banyak sel kanker yang mati dan tumor akan mengecil. Sel-sel kanker yang mati akan hancur, dibawa oleh darah dan diekskresi keluar dari tubuh. Sebagian besar sel-sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. Tetapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel-sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya efek samping radiasi. Radiasi mempunyai efek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan cepat.

Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe, dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi.

Salah satu kanker yang dapat diobati dengan radioterapi adalah kanker serviks atau kanker leher rahim. Kanker serviks atau kanker leher rahim diberitakan sebagai penyebab kematian no. 1 di Indonesia. Setidaknya setiap 2 menit ada 1 orang di dunia yang meninggal karena kanker serviks.

Penyebab utama terjadinya kanker serviks diduga kuat infeksi virus HPV (Human Papilloma Virus). Kanker serviks pada stadium awal tidak menimbulkan gejala apapun. Gejala baru timbul ketika sel-sel kanker serviks sudah menginvasi jaringan sekitarnya, yaitu berupa :

·         Perdarahan tidak normal : diluar siklus menstruasi, setelah berhubungan intim, atau setelah pemeriksaan panggul.

·         Keputihan menahun, dengan cirri diantaranya : kental, warna kuning/kecoklatan, dapat berbau busuk dan/atau gatal.

·         Nyeri panggul hebat.

·         Pada stadium lanjut, gejala kanker serviks dapat berupa keluarnya air kemih dan tinja dari vagina.

Pasien akan didiagnosa untuk mengetahui stadium kanker serviks yang dideritanya.

• Stadium 0 (Carsinoma in situ) : Sel-sel kanker serviks hanya ditemukan di lapisan terdalam leher rahim/serviks.
• Stadium I : kanker ditemukan pada serviks saja.
• Stadium II : kanker telah menyebar di luar serviks tetapi tidak ke dinding pelvis atau sepertiga bagian bawah vagina.
• Stadium III : kanker serviks telah menyebar ke sepertiga bagian bawah vagina, mungkin telah menyebar ke dinding panggul, dan/atau telah menyebabkan ginjal tidak berfungsi.
• Stadium IV : kanker serviks telah menyebar ke kandung kemih, rektum, atau bagian lain dari tubuh (paru-paru, tulang, liver, dll)

Dengan mengetahui stadium kanker serviks yang diderita pasien, dokter dapat dengan tepat memberikan radioterapi dengan metode dan dosis yang sesuai dengan stadium kanker yang diderita pasien.

Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.

Untuk tipe kanker serviks invasif, biasanya pembedahan dan radioterapi adalah treatment yang paling umum digunakan. Kemoterapi atau terapi biologis kadang-kadang digunakan. Jenis-jenis radioterapi untuk kanker serviks :

• Eksternal : terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Linear accelerator ditujukan ke area panggul. Biasanya diberikan 5 hari, @beberapa menit per hari dalam seminggu selama 5-6 minggu.
• Brachiterapi : sumber radiasi ditempelkan pada tumor.

1.      Radioterapi Eksternal

Ø  Radioterapi eksternal pada seluruh panggul (whole pelvis radiation)

Radioterapi eksternal pada seluruh panggul (whole pelvis radiation) dapat digunakan untuk radioterapi kanker serviks. Kebijakan apakah metastatis limfonodi dimasukkan dalam target volume lapangan radioterapi eksternal whole pelvis tergantung pada derajat histology, stadium tumor primer, pola infiltrasi tumor, pola metastatis jauh. Dosis maksimum yang digunakan tergantung dari dosis toleransi maksimal jaringan normal yang berada di panggul. Faktor yang mempengaruhi besarnya dosis radiasi eksternal whole pelvis adalah umur penderita, beberapa keadaan yang menyebabkan turunnya dosis toleransi. Bagian superior panggul secara normal terisi oleh usus halus ileum yang bergerak bebas dengan dosis toleransi maksimum adalah 4 Gy dan 50 Gy dalam 4,5 – 5 minggu, sehingga dosis radiasi maksimum whole pelvis tidak boleh melebihi dosis toleransi usus halus sebesar 45 Gy – 50 Gy.

CT scan panggul menunjukkan vesica urinaria yang penuh terbukti dapat mendorong usus halus ke superior, keluar lapangan radiasi whole pelvis, sehingga disarankan pada saat radiasi whole pelvis, sebaiknya vesica urinaria penuh.

Struktur dalam panggul yang harus dilindungi adalah rektum, sigmoid serta caput femoris yang terkena radiasi lapangan lateral. Proktitis dan tenesmus merupakan efek samping radiasi.

Definisi target volume pada karsinoma serviks uteri

Target volume meliputi tumor primer, limfonodi pelvis, limfonodi parailiaka dan limfonodi iliaka komunis. Target volume ini harus mendapatkan dosis yang homogen sebesar 50 Gy. Agar setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis 50 Gy secara homogen, dapat dilaksanakan dengan menggunakan 4 lapangan radiasi yaitu lapangan anterior, posterior, lateral kanan, lateral kiri. Sehingga target volume berupa sebuah “kotak” yang terdapat didalam panggul dimana serviks, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium kelenjar limfe regional (limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria, semuanya masuk didalam “kotak” target volume. Teknik ini disebut “box system” yang terutama digunakan pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable yaitu IIB, IIIA, IIIB yang tumornya masih utuh, yang infiltratif ke parametrium atau vagina. Untuk karsinoma serviks uteri stadium IA/1B post operasi pan histerektomi dan karsinoma serviks IIA post operasi Wertheim, teknik radiasi whole pelvis 2 lapangan anterior-posterior dapat digunakan karena yang harus dieradikasi dengan radioterapi berupa mikroskopik residual disease karena stadiumnya masih dini sehingga 2 lapangan AP-PA sudah mencukupi.
Batas-batas lapangan anterior posterior whole pelvis meliputi batas atas tepi atas vertebra lumbal V, batas bawah tepi bawah foramen obturatoria, batas lateral 2 cm lateral dari linea inominata. Batas-batas lapangan radiasi lateral whole pelvis meliputi batas atas corpus vertebra lumbal V, batas bawah foramen obturatoria, batas posterior adalah tepi posterior simfisis ossis pubis.

Ø  Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri pasca wertheim

Indikasi radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium Ia, Ib, IIa adalah terdapat metastasis limfonodi para iliaka dan para aorta, jenis histologi karsinoma epidermoid berdiferensiasi buruk, sayatan operasi tidak bebas tumor.

Khusus untuk karsinoma serviks uteri pasca operasi wertheim karena yang dihadapi adalah mikroskopik disease, radiasi eksternal dapat diberikan dengan dua lapangan anterior posterior dan posteroanterior dengan dosis 48 Gy s/d 50 Gy dalam 25 fraksi radiasi, dosis perfraksi 2 Gy. Target volume adalah tumor bed bekas tempat serviks, uterus dan adneksa, proksimal vagina pada punctum bekas operasi, limfonodi parailiakal, parailiaka komunis.
Bila pada akhir radiasi box system masih didapatkan residual disease pada punctum vagina, yang dibuktikan dengan pemeriksaan pap smear, dapat dilakukan booster radiasi dengan brakiterapi ovoid kembar, dengan dosis 500 cGy 2 cm dari source sebanyak 2 kali aplikasi.

Ø  Radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium inoperable IIb, IIIA dan I1Ib

Target volume adalah proksimal vagina, forniks vagina, portio uteri, serviks uteri, korpus uteri, parametrium, salfing, tuba, ovarium, kelenjar limfe regional (Limfonodi paraservikal, limfonodi parailiakal, limfonodi paraaortal) sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria. Teknik radiasi whole pelvis menggunakan sistem box 4 lapangan dengan batas lapangan seperti sudah disebutkan sebelumnya.

Dosis yang digunakan adalah 46 Gy- 50 Gy dalam 23-25 fraksi radiasi, 2 Gy per fraksi. Kontribusi dosis dari lapangan anterior 0,6 Gy, lapangan posterior 0,6 Gy, lapangan lateral kanan 0,4 Gy, lapangan lateral kiri 0,4 Gy. Total dalam 1 hari mendapat dosis per fraksi 2 Gy. Kontribusi dosis dapat berubah sesuai bentuk panggul, panggul semakin besar dan pipih maka kontribusi dosis dari lapangan lateral makin kecil < 0,4 Gy, kontribusi dari lapangan anterior dan posterior > 0,6 Gy.

2.      Radioterapi Brachiterapi

Brakiterapi adalah radiasi dalam jarak yang dekat. Kelebihan brakiterapi adalah efek samping yang didapat pasien lebih sedikit dan waktu rehabilitasi biasanya lebih pendek. Sebelum brakiterapi biasanya dilakukan prosedur sinar-x atau CT scan untuk mengetahui rencana perawatan yang akan dilakukan. Sumber radiasi berbentuk kabel, lempengan yang dimasukkan ke dalam tumor untuk menyalurkan radiasi dengan dosis tinggi. Sumber radioaktif ini adalah iridium-192 (HDR), cesium-137 (LDR), iodine atau palladium.
Terdapat dua jenis brakiterapi. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Alat/gagang itu dapat berupa pipa atau silinder yang didesain agar pas ukurannya dengan bagian tubuh yang terbuka. Alat tersebut dapat disimpan dengan tangan atau dengan bantuan mesin. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. “High dose rate brachytherapy” merupakan jenis brakiterapi yang baru yang sangat populer belakangan ini. Sebuah mesin yang memiliki sumber radiasi dengan aktivitas yang sangat tinggi, kemudian sumber itu disalurkan melalui kateter ke organ yang ada di dekat tumor.

Brakiterapi intracaviter pada karsinoma serviks uteri memungkinkan memberikan dosis yang tinggi pada sentral tumor primer di serviks uteri untuk mendapatkan kontrol tumor lokal yang maksimal tanpa melebihi dosis toleransi maksimal pada jaringan normal sekitar tumor. Hal ini dimungkinkan karena uterus normal dan vagina bersifat relatif radioresisten, sehingga penurunan dosis yang tajam pada jarak 2 cm dari source radiactive didalam seviks dan uterus serta vagina akan melindungi jaringan normal sekitar serviks yaitu rektum, vesika urinaria dan intestinum ileum.

Efek samping dari brakiterapi spesifik di area yang akan diobati. Karena brakiterapi memfokuskan radiasi di area yang kecil, maka hanya area itulah yang akan dipengaruhinya.
Penyebab utama terjadinya kanker serviks diduga kuat infeksi virus HPV (Human Papilloma Virus). Kanker serviks pada stadium awal tidak menimbulkan gejala apapun. Gejala baru timbul ketika sel-sel kanker serviks sudah menginvasi jaringan sekitarnya. Sebelum dilakukan pengobatan, pasien menjalani diagnosa untuk menentukan pada stadium berapa kanker serviks yang diderita. Hal ini akan menentukan metode pengobatan berupa radioterapi yang akan digunakan.

Ada dua macam metode radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dan brakiterapi. Pada radioterapi eksternal terdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan Cobalt 60 atau linear accelerator. Linear accelerator ditujukan ke area panggul. Biasanya diberikan 5 hari, @beberapa menit per hari dalam seminggu selama 5-6 minggu. Dalam pemberian dosis, harus diperhatikan jaringan normal di sekitar kanker agar jaringan tersebut tidak mengalami dampak yang berarti. Pada radioterapi eksternal, besarnya dosis maksimal yang diperkenankan adalah 50 Gy dalam 4,5 – 5 minggu.

Pada brakiterapi terdapat dua macam metode, yaitu radiasi intrakaviter dan radiasi interstisial. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. Brakiterapi pun ada dua tipe energi yang digunakan, yaitu High-Dose-Rate (HDR) dan Low-Dose-Rate (LDR). Sumber yang digunakan yaitu iridium-192 (HDR), cesium-137 (LDR), iodine atau palladium.

Sumber: http://yusrowatch.wordpress.com/2011/01/06/radioterapi-pada-kanker-serviks/